埼玉県立小児医療センター(さいたま市)で抗がん剤の髄腔内注射を受けた患者から使われるはずのない薬剤「ビンクリスチン」が検出され、うち1人が死亡した問題で、センターは12日、医療事故調査委員会がまとめた報告書の概要を発表した。薬剤混入の工程は特定に至らなかったが「調剤時に混入した可能性を否定できない」とした。
報告書では、再発防止策として、調剤室に監視カメラを設置し、薬剤師2人でチェックする態勢を導入するよう提言している。
小児医療センターを巡っては、2025年1月以降に抗がん剤の髄腔内注射を受けた白血病患者5人が神経症状を発症し、うち10代男性が死亡、別の患者2人が重体となった。センターが調査した結果、事件と事故両面の可能性があるとして、今年3月10日に県警へ届け出た。同11日、記者会見で事案を発表した。
4~5月、医療事故調査制度に基づき、外部有識者らによる事故調査委を立ち上げて3回にわたり原因を調べていた。